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A Quien Quieres Ayudar?   A Ti Mismo  A Otra Persona

     Nombre: Relacion

Cuantos años tiene el drogadicto?

Este Drogadicto quiere ayuda?   Si   No

Por favor indique las drogas usadas:
     Uso Primario  Uso Secundario  Uso Terciario 

Como consigue el drogadicto las drogas?  
       Uno mismo     Roba      Por receta medica     Hospital     Otro

Describa por favor cualquier problema persona o familiar que el adicto tenga:
     

Describa por favor el comportamiento y estado físico y emocional del adicto:
     

Is there any diagnosed medical condition? (Please describe)
     

Hay alguna condición medica ya diagnosticado? Por favor describa:
     

Hay una condición mental diagnosticado? Por favor describa:  si   no

     Medicamento? Por cuanto tiempo?

La persona a intentado de dejar de usar las drogas?   si   no

     Si es así que método utilizo?

       Uno mismo     12 Pasos     Residencial (no hospitalizado)     Hospital     Otro

Si el adicto ha recibido tratamiento anterior, describa por favor (Incluye el nombre de el lugar, si era 12 pasos, etc)
      

Era un programa del estado o programa privado?   Estado   Privado

Tuvo éxito el programa anterior? (Por favor describa cuanto tiempo duro, cuanto tiempo sin drogas, etc.)
     

Hay cualquier cosa que usted quisiera que supiéramos?
     

    


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